Em todas as esferas legais e éticas da medicina, existe uma verdade imutável e cruel: O que não está no prontuário, não aconteceu.
Você pode ter passado 3 horas ao telefone com o cirurgião a discutir o caso. Você pode ter avisado a família sobre o risco de morte. Você pode ter reavaliado o paciente 10 vezes na madrugada.
Se essas ações não foram convertidas em tinta (ou dados) no prontuário oficial, elas são juridicamente invisíveis. A sua memória não vale nada no tribunal; o registo sim.
O "Prontuário é a sua defesa" não é uma frase bonita; é a regra de ouro que separa a condenação da absolvição.
A Lacuna Perigosa: O Registro Esquecido
O médico geralmente não falha na conduta, falha no registro da conduta.
Isto acontece por três motivos:
Fadiga: No final de um plantão de 24 horas, a sua memória de curto prazo está exausta.
Interrupção: O telefone toca. O colega pergunta. Você reage. E esquece de voltar ao terminal para documentar o que acabou de fazer.
A "Memória Futura": A pior armadilha é pensar: "Eu registo isso mais tarde, quando tiver tempo." Mais tarde, você já estará a lidar com 10 intercorrências diferentes e o registo crucial se perde.
Um simples "paciente e família avisados do agravamento do quadro" no prontuário pode ser a única coisa que salva o seu CRM de um problema maior.
Buxo: O Lembrete Legal de Alto Risco
O Buxo não é o prontuário oficial (esse deve ser o PEP do hospital). O Buxo é a sua ferramenta para garantir que o PEP esteja completo.
Se a sua falha é a memória e a disciplina na hora do registo, o Buxo atua como o seu "auditor pessoal" contra o risco legal:
1. Transforme Ação em Documentação Pendente
Use a funcionalidade de Pendências do Buxo para tarefas que não são médicas, mas são legais:
[ ] Registrar no PEP: Ligar para o Neuro e fazer o registro formal no PEP (após a chamada).
[ ] Avisar Família: Documentar a conversa sobre o mau prognóstico.
[ ] Consentimento: Checar se o termo de consentimento informado está assinado e arquivado (antes do procedimento).
2. Rascunho de Alto Valor
Use as notas rápidas do Buxo para capturar os dados vitais no momento da intercorrência (Hora exata, doses, medidas tomadas). Depois, você expande essa nota para a evolução formal no PEP. O importante é que a informação foi capturada no momento certo.
3. Conformidade Padrão (SOAP/SBAR)
Ao usar o Buxo e metodologias estruturadas como SBAR/SOAP (que facilitam a organização do pensamento), você garante que as suas evoluções tenham sempre os quatro pilares da decisão. Prontuários estruturados são mais difíceis de contestar em tribunal.
Conclusão: Não Deixe a sua Carreira ao Acaso
O médico de hoje precisa ser tão bom em clínica quanto em registo.
Se você estiver usando o Buxo, a sua última tarefa de plantão não deve ser "ir para casa", mas sim "verificar o Buxo para garantir que todas as pendências de registro legal foram concluídas."
Invista na sua segurança jurídica. A sua paz de espírito depende da precisão da sua documentação.